Diagnosis

Pembersihan Jalan Napas, Ketidakefektifan

(1.5.1.2) (1980,1996,1998)

Defenisi: Ketidakmampuan untuk  membersihkan seksresi atau obstruksi saluran pernapasan guna mempertahankan jalan napas yang bersih.

Batasan Karakteristik

Subjuektif

Dispnea

Objektif

Bunyi napas tambahan (misalnya, ronki basah halus, ronki basah kasar, dan ronki kering).

Perubahan pada irama dan frekuensi  pernapasan.

Batuk tidak ada atau tidak efektif.

Sianosis

Kesulitan untuk bersuara

Penurunan bunyi napas

Ortopnea

Kegelisahan

Sputum

Mata terbelalak [melihat]

Faktor yang Berhubungan

Lingkungan: Merokok, menghirup asap rokok, dan perokok pasif.

Obstruksi Jalan Napas: Spasme jalan napas, pengumpulan sekresi, mukus berlebih, adanya jalan napas buatan, terdapat benda asing pada jalan napas, sekresi pada bronki, dan eksudat pada alveoli.

Fisiologis: Disfungsi neuromuskular,hiperplasia dinding bronkial, PPOK (Penyakit Paru Obstruktif Kronis), infeksi, asma, alergi jalan napas, dan trauma.

Saran penggunaan

Gunakan kunci batasan karakteristik pada Tabel 1, untuk membedakan secara hati-hati diantara label ini dengan dua diagnosis pernapasan alternatif. Jika batuk dan refleks muntah tidak efektif atau tidak ada akibat anastesi, gunakan Risiko aspirasi bukan ketidakefektifan pembersihan jalan napas dengan tujuan untuk berfokus pada pencegahan aspirasi bukan mengajarkan batuk efektif.

Alternatif Diagnosis yang Disarankan

Aspirasi,risiko

Pola pernapasan, ketidakefektipan

Pertukaran gas, gangguan

Hasil yang Disarankan NOC

Status pernapasan: Pertukaran Gas: Pertukaran CO₂ atau O₂ alveolar untuk mempertahankan konsentrasi gas darah arteri.

Status Pernapasan: Ventilasi: pergerakan udara masuk dan keluar paru-paru.

Perilaku Mengontrol Gejala: Tindakan seseorang untuk meminimalkan perubahan sampinganyang didapat pada fungsi fisik dan emosi.

Perilaku Perawatan: Penyakit atau cedera: Tindakan seseorang untuk mengurangi atau menghilangkan patologi.

Tabel 1

Diagnosis Keperawatan	Ada	Tidak Ada
Gangguan  pertukaran gas	Gas darah tidak normal Hipoksia Perubahan pada status mental	Batuk tidak efektif Batuk
Ketidakefektifan Pola Pernapasan	“Penampakan” pernapasan pasien: napas cuping hidung, penggunaan otot-otot aksesoris, pernapasan pursed lip Gas darah tidak normal	Takikardia, kegelisahan Batuk tidak efektif Obstruksi atau aspirasi
Ketidakefektifan Pembersihan  Jalan Napas	Batuk, batuk tidak efektif; Perubahan kecepatan atau kedalaman respirasi Penyebab yang biasanya adalah peningkatan atau sekresi atau obstruksi yang terus bertahan (misalnya, aspirasi)	Gas darah abnormal

Tujuan/ Kriteria Evaluasi

Contoh Penggunakan Bahasa NOC

·           Menunjukkan pembersihan jalan napas yang efektif,  dan dibuktikan dengan Status pernapasan: pertukaran gas dan ventilasi tidak berbahaya, perilaku mengontrol gejala-gejala secara konsisten ditunjukkan, dan Perilaku Perawatan: penyakit atau Cedera yang yang secara konsisten ditunjukkan.

·           Menunjukkan Status Pernapasan: Pertukaran Gas, ditandai dengan  indikator gangguan sebagai berikut ( dengan ketentuan 1-5: eksrem, berat, sedang, ringan, atau tidak ada gangguan).

       Mudah untuk bernapas

       Kegelisahan, sianosis, dan dispnea tidak ada.

       Saturasi O₂ dalam batas normal.

       Temukan sinar-X dada pada rentang yang diharapkan.

Contoh lain

Pasien akan:

·           Mempunya jalan napas yang paten;

·           Mengeluarkan sekret secara efektif;

·           Mempunyai irama dan frekuensi pernapasan dalam rentang normal;

·           Mempunyai fungsi paru dalam batas normal;

·           Mampu mendeskripsikan rencana untuk perawatan di rumah

Intervensi Prioritas NIC

Pengelolaan Jalan Napas: Fasilitas untuk kepatenan jalan udara.

pengisapan jalan napas: Memindahkan sekresi jalan napas dengan memasukkan sebuah kateter pengisap kedalam jalan napas oral dan/ atau trakea.

Aktivitas Keperawatan

Pengkajian

·           Kaji dan dokumentasi hal-hal berikut ini.

Keefektifan pemberian oksigen dan perawatan yang lain.

Keefektifan pengobatan yang diresepkan.

Kecenderungan pada gas darah arteri.

·           Auskultasi bagian dada anterior dan posterior untuk mengetahui adanya  penurunan atau tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi tambahan.

·           Pengisapan jalan napas (NIC)

            Tentukan kebutuhan pengisapan oral dan/ atau trakea;

Pantau status oksigen pasien (tingkat SaO₂ dan SvO₂) dan status     hemodinamik (tingkat MAP [mean areterial pressure] dan irama jantung} segera sebelum, selama dan setelah penghisapan

            Catat tipe dan jumlah sekrsit yang dikumpulkan

Pendidikan untuk Pasien/ Keluarga

·           Jelaskan penggunaan peralatan pendukung dengan benar (misalnya oksigen, pengisapan, spirometer, inhaler dan intermitten possitive pressure berathing [IPPB]).

·           Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa merokok merupakan kegiatan yang dilarang dalam ruang perawatan.

·           Instruksikan kepada pasien dan keluarga dalam rencana perawatan dirumah (misalnya, pengobatan, hidrasi, nebulisasi, peralatan, drainase postural, tanda dan gejala komplikasi, sumber-sumber dikomunitas).

·           Instruksikan kepada pasien tentang batuk dan teknik napas dalam untuk memudahkan keluarnya sekresi.

·           Ajarkan kepada pasien/keluarga tentang pentingnya perubahan pada sputum, seperti warna, karakter, jumlah dan bau.

·           Pengisapan jalan napas (NIC): instruksikan kepada pasien dan/ atau keluarga tentang bagaimana mengisap jalan napas, sesuai dengan kebutuhan.

Aktivitas Kolaboratif

·           Rundingkan dengan ahli terapi pernapasan, sesuai dengan kebutuhan.

·           Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan untuk perkusi dan/atau peralatan pendukung

·           Berikan uadara atau oksigen yang telah dihumidifikasi sesuai dengan kebijakan institusi

·           Tampilkan/bantu dalam pemberian aerosol, nebulizer ultrasonik, dan perawatan paru lainnya sesuai dengan kebijakan dan protokol institusi.

·           Beritahu dokter tentang hasil gas darah yang abnormal

Aktivitas lain

·           Anjurkan aktivitas fisik untuk meningkatkan pergerakan sekresi.

·           Jika pasien tidak mampu untuk melakukan ambulasi, pindahkan pasien dari satu sisi tempat tidur ke sisi tempat tidur yang lain sekurangnya setiap dua jam sekali.

·           Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur, untuk menurunkan kecemasan dan meningkatkan kontrol diri

·           Berikan apsien dukungan emosi (misalnya, meyakinkan pasien bahwa batuk tidak akan menyebabkan robekan atau “kerusakan” jahitan)

·           Pengisapan nasofaring/orofaring untuk mengeluarkan sekret setiap____

·           Lakukan pengisapan endotrakea atau nasotrakea, sesuai dengan kebutuhan (hiperoksigenasi dengan Ambu bag sebelum dan setelah pengisapan slang ET atau trakeostomi)

·           Pertahankan keadekuatan hidrasi untuk menurunkan viskositas sekresi.

Pola Napas, Ketidakefektifan

(1.5.1.3) (1980,1996,1998)

Defenisi: inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi yang adekuat.

Batasan Karakteristik

Subjektif

Dispnea

Napas pendek

Objektif

Perubahan gerakan dada

Mengambil posisi tiga titik

Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi

Penurunan ventilasi semenit

Penurunan kapasitas vital

Napas dalam (dewasa V_T 500 mL pada saat istirahat, bayi 6-8 mL/k)

Peningkatan diameter anterior-posterior

Napas cuping hidung

Ortopnea

Fase ekspirasi yang lama

Pernapasan pursed-lip

Kecepatan respirasi (usia dewasa atau 14 tahun lebih  ≤11 atau ≥24 [kali permenit], bayi 25-60, usia 1-4 tahun <20-30, usia 5-14 tahun < 15-25)

Rasio waktu

Pengunaan otot bantu untuk bernapas

Factor yang Berubungan

Ansietas

Posisi tubuh

Deformitas tulang

Deformitas dinding dada

Penurunan energi/ kelelahan

Hiperventilasi

Sindrom hipoventilasi

Kerusakan musculoskeletal

Imaturitas neurologis

Disfungsi neuromuscular

Obesitas

Nyeri

Kerusakan persepsi/kognitif

Kelelahan otot-otot respirasi

Cedera tulang belakang

Saran penggunaan

Jangan gunakan label ini jika kondisi tidak dapat diperbaiki dengan tindakan keperawatan mandiri. Pertimbangkan juga bahwa Pola Pernapasan, Ketidakefektifan dapat merupakan suatu gejala dari diagnosis lain yang lebih berguna seperti, Ansieta; atau dapat merupakan etiologi untuk diagnosis lain, seperti Inteloransi aktivitas. Bedakan secara seksama diantara diagnosi-diagnosis ini dan alternatif diagnosis yang disarankan. Juga lihat “ Saran Penggunaan” untuk Pembersihan Jalan Napas”, Ketidakefektifan”. Hlm 17-18.

Alternatif Diagnosis yang Disarankan

Intoleransi aktivitas

Pembersihan jalan napas, ketidakefektifan

Pertukaran gas. Gangguan

Hasil yang disarankan NOC

Status Respirasi: Ventilasi: pergerakan udara ke dalam dan ke luar dari paru-paru.

Status tanda vital: Suhu, nadi, respirasi, dan tekanan darah dalam rentang yang diharapkan dari individu.

Tujuan/Kriteria Evaluasi

·           Menunjukkan pola pernapasan efektif, dibuktikan dengan status pernapasan yang tidak berbahaya: ventilasi dan status tanda vital.

·           Menunjukkan Status Pernapasan: ventilasi: tidak terganggu, ditandai dengan indikator gangguan sebagai berikut (dengan ketetntuan 1-5: ekstrem, kuat, sedang, ringan, tidak).

Kedalaman inspirasi dan kemudahan bernapas.

Ekspansi dada simetris

Tidak ada penggunaan otot bantu.

Bunyi napas tambahan tidak ada.

Napas pendek tidak ada.

Contoh Lain

Pasien akan:

·           menunjukkan pernapasan optimal pada saat terpasang ventilator mekanis;

·           mempunyai kecepatan dan irama resprasi dalam batas normal;

·           mempunyai paru dalam batas normal untuk pasien;

·           membutuhkan bantuan pernapasan saat dibutuhkan;

·           mampu menggambarkan rencana untuk perawatan dirumah

Intervensi  Prioritas NIC

Pengelolaan Jalan Napas: Fasilitasi untuk keperluan jalan napas.

Pemantauan Pernapasan: Pengumpulan dan analisis data pasien untuk memastikan kepatenan jalan napas dan keadekuatan pertukaran gas.

Aktivitas Keperawatan

Pengkajian

·         pantau adanya pucat dan sianosis

·         pantau efek obat pada status pernapasan

·         tentukan lokasi dan luasnya krepitasi di tulang dada

·         kaji kebutuhan insersi jalan napas

·         observasi dan dokumentasikan ekspansi dada bilateral pada pasien dengan ventilator

·         pemantauan pernapasan (NIC):

Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan usaha respirasi;

Perhatikan pergerakan dada, amati kesimetrisan, penggunaan otot-otot  bantu, serta retraksi otot supraklavikuler dan interkostal;

Pantau pernapasan yang berbunyi, seperti mendengkur

Pantau pola pernapasan: bradipnea; takipnea; hiperventilasi; pernapasan Kussmaul; pernapasan cheyne-stokes; dan apneastik. Biot dan pola ataksik;

Perhatikan lokasi trakea

auskultasi bunyi napas, perhatikan area penurunan/tidak adanya ventilasi dan adanyabunyi napas tambahan;

Pantau peningkatan kegelisahan, ansietas, dan tersengal-sengal;

Catat perubahan pada SaO₂, SvO₂, CO₂, akhir-tidal, dan nila gas daerah arteri (GDA), dengan tepat.

Pendidikan  untuk pasien/keluarga

·           Informasikan kepada pasien dan keluarga tentang tehnik relaksasi untuk meningkatkan pola pernapasan, spesifikkan teknik

·           Diskusikan perencanaan untuk perawatan dirumah, meliputi pengobatan, peralatan pendukung, tanda dan gejala komplikasi yang dapat dilaporkan, sumber-sumber komunitas

·           ajarkan cara batuk secara efektif

·           informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa tidak boleh merokok di ruangan

·           instruksikan kepada pasien/keluarga bahwa mereka harus memberitahu perawat pada saat terjadi ketidakefektifan pola pernapasan

Aktivitas Kolaboratif

·           Rujuk kepada ahli terapi pernapasan untuk memastikan keadekuatan fungsi ventilator mekanis

·           Laporkan perubahan sensori, bunyi napas, pola pernapasan, nilai GDA, sputum, dan seterusnya, sesuai dengan kebutuhan atau protkol

·           Berikan tindakan (misalnya, bronkodilator) sesuai program atau protkol

·           Berikan tindakan nebulizer ultrasonik dan udara pelembaba atau oksigen sesuai dengan program atau protokol institusi

·           Berikan obat nyeri untuk pengoptimalan pola pernapasan. Spesifikkan jadwal.

Aktivitas Lain

·           Hubungkan dan dokumentasikan semua data pengkajian (misalnya, sensori, bunyi napas, pola pernapasan, nilai GDA, sputum, dan efek obat pada pasien)

·           Bantu pasien untuk menggunakan spirometer insentif, sesuai kebutuhan

·           Yakinkan kembali pasien selama periode distres pernapasan

·           Anjurkan napas dalam melalui abdomen selama periode distres pernapasan

·           Lakukan pengisapan sesuai dengan kebutuhan untuk membersihkan sekresi

·           Minta pasien untuk berpindah, batuk dan napas dalam setiap----------

·           Informasikan kepada pasien sebelum memulai prosedur yang dimaksudkan, untuk menurunkan ansietas dan meningkatkan perasaan kontrol

·           Pertahankan oksigen aliran rendah dengan kanul nasal, masker atau sungkup, atau tenda. Spesifikkan kecepatan aliran

·           Posisikan pasien untuk mengoptimalkan pernapasan. Spesifikkan posisi

·           Sinkronisasikan antara pola pernapasan klien dan kecepatan ventilasi

Pertukaran Gas, Gangguan

(1.5.1.1) (1980,1996,1998)

Defenisi: kelebihan dan kekurangan oksigen dan/atau eliminasi karbon dioksida di membran kavilar-alveolar.

Batasan Karakteristik

Subjektif

Dispnea

Sakit kepala pada saat bangun tidur

Gangguan penglihatan

Objektif

Gas darah arteri yang tidak normal

pH arteri yang tidak normal

Ketidaknormalan frekuensi, irama, dan kedalaman pernapasan

Warna kulit tidak normal (misalnya, pucat dan kehitaman)

Konfusi

Sianosis (hanya pada neonatus)

Karbondioksida menurun

Diaphoresis

Hiperkapnia

Hiperkarbia

Hipoksia

Hipoksemia

Iritabilitas

Napas cuping mengembang

Gelisah

Somnolen

Takikardi

Faktor yang Berhubungan

Perubahan membran kapiler-alveolar

Ketidakseimbangan perfusi-ventilasi

Saran Penggunaan

Gunakan diagnosis ini secara hati-hati, menurunnya aliran gas antara alveoli paru dan sistem vascular, dapat ditemukan hanya dengan alat pemeriksaan diagnostik yang dianjurkan secara medis: analisis gas darah. Seorang pasien dapat dengan mudah memiliki batasan kaakteristik tanpa secara aktual mengalami pertukaran gas alveolar. Lebih baik menggunakan pernyataan diagnostik yang menjelaskan masalah oksigenasi yang dapat didiagnosis dan diatasi secara mandiri oleh perawat (misalnya, intoleransi aktivitas). Jika pasien berisiko mengalami gangguan pertukaran gas, tulis masalah kolaborasi yang sesuai (misalna potensial komplikasi tromboflebitis: emboli paru). Lihat “saran penggunaan” pada “ketidakefektifan bersihan jalan napas”, pada hlm. 17, “ketidakefektifan pola napas” hlm. 54-55, dan “disfungsi penapihan ventilator” pada hlm. 558..

Gangguan pertukaran gas dapat dikaitkan dengan sejumlah diagnosisi medis (misalnya, penurunan fungsi jaringan paru yang dapat terjadi setelah penyakit paru kronos, pneumonia, torakotomi, atelektasis, sindrom distres pernapasan, massa, dan hernia diafragmatik;  selain itu, menurunnya suplai darah pulmonal dapat terjadi setelah hipertensi pulmonal, emboli paru, gagal jantung kongestif, sindrom distres pernapasan, dan anemia.

Alternative Diagnosis yang Disarankan

Intoleransi aktivitas

Pembersihan jalan napas, ketidakefektifan

Pola napas ketidakefektifan

Disfungsi respon penyapihan ventilator

Ventilasi spontan, gangguan

Hasil yang Disarankan NOC

Status pernapasan: pertukaran gas; Pertukaran O₂ dan CO₂ di alveoli untuk mempertahankan konsentrasi gas darah arteri

Status pernapasan: ventilasi; Perpindahan udara masuk dan keluar dari paru

Tujuan/Kriteria Evaluasi

Contoh Penggunaan Bahasa NOC

·           Gangguan pertukaran gas akan terkurangi yang dibuktikan dengan Status pernapasan: Pertukaran gas dan Status Pernapasan: Ventilasi tidak bermasalah

·           Status pernapasan: Pertukaran Gas tidak akan terganggu dibuktikan dengan indikator gangguan sebagai berikut (sebutkan nilainya 1-5: eksterm, berat, sedang, ringan, atau tidak ada).

Status neurologis dalam rentang yang diharapkan.

Dispnea pada saat istirahat dan aktivitas tidak ada.

Gelisah, sianosis, dan keletihan tidak ada.

PaO₂, PaCO₂, pH arteri, dan saturasi O₂ dalam batas normal

End tydal CO₂ dalam rentang yang diharapkan.

Contoh Lain

Pasien akan:

·           Mempunyai fungsi paru dalam batas normal;

·           Menjelaskan rencana perawatan dirumah;

·           Tidak menggunakan pernapasan mulut;

·           Tidak mengalami napas dangkal dan ortopnea.

Intervensi Prioritas NIC

Pengelolaan Asam Basa: Meningkatkan keseimbangan asam basa dan mencegah komplikasi akibat dari ketidakseimbangannya.

Pengelolaan Jalan Napas: Memfasilitasi kepatenan jalan napas.

Aktivitas Keperawatan

Pengkajian

·           Kaji bunyi paru, frekuensi napas, kedalaman, dan usaha; dan produksi sputum sesuai dengan  indikator dari penggunaan  alat penunjang yang efektif.

·           Pantau saturasi O₂ dengan oksimetri nadi

·           Pantau hasil gas darah (misalnya, PaO₂ yang rendah, PaCO₂ yang meningkat, kemunduran tingkat respirasi).

·           Pantau kadar elektrolit

·           Pantau status mental (misalny, tingkat kesadaran, gelisah, dan konfusi).

·           Peningkatan frekuensi pemantauan saat pasien tampak somnolen

·           Observasi terhadap sianosis, terutama membran mukosa mulut.

·           Pengelolaan jalan napas (NIC):

Identifikasi kebutuhan pasien terhadap pemasangan jalan napas    aktual/potensial;

Auskultasi bunyi napas, tandai area penurunan atau hilangnya ventilasi dan adanya bunyi tambahan

Pantau status pernapasan dan oksigenasi sesuai dengan kebutuhan

Pendidikan untuk Pasien/Keluarga

·           Jelaskan penggunaan alat bantu yang diperlukan (oksigen, pengisap, spirometer, dan IPPB).

·           Ajarkan kepada pasien teknik bernapas dan relaksasi

·           Jelaskan pada pasien dan keluarga alasan pemberian oksigen dan tindakan lainnya

·           Informasikan kepada pasien dan keluarga bahwa merokok itu dilarang

·           Ajarkan kepada pasien dan keluarga tentang perencanaan perawatan dirumah, misalnya pengobatan, aktivitas, alat-alat bantu, tanda dan gejala yang perlu dilaporkan, dan sumber-sumber di komunitas.

·           Pengelolaan jalan napas (NIC)

Ajarkan bagaimana batuk secara efektif;

Ajarkan kepada pasien bagaimana menggunakan inhaler yang dianjurkan sesuai dengan kebutuhan.

aktivitas kolaboratif

·           Konsultasikan dengan dokter tentang kebutuhan akan pemeriksaan gas darah arteri (GDA) dan penggunaan alat bantu yang dianjurkan sesuai dengan adanya perubahan pada kondisi pasien

·           Laporkan perubahan sehubungan dengan pengkajian data (misalnya, sensorium pasien, bunyi napas, pola napas, analisis gas darah arteri, sputum, efek dari pengobatan).

·           Berikan obat yang diresepkan (misalnya, natriu bikarbonat) untuk mempertahankan keseimbangan asam-basa

·           Siapkan pasien untuk ventilasi mekanis, bila perlu

·           Pengelolaan Jalan Napas (NIC):

Berikan udara yang dilembabkan atau oksigen, sesuai dengan keperluan

Berikan bronkodilator, sesuai dengan keperluan

Berikan aerosol, sesuai dengan keperluan

Berikan terapi nebulasi ultrasonik, sesuai dengan keperluan

Berikan udara yang dilembabkan atau oksigen

Aktivitas Lain

·           Jelaskan kepada pasien sebelum memulai pelaksanaan prosedur, untuk menurunkan ansietas dan meningkatkan rasa kendali

·           Berikan jaminan kepada pasien selama periode distres atau cemas

·           Lakukan oral hygiene secara teratur

·           Lakukan tindakan untuk menurunkan konsumsi oksigen (misalnya, pengendalian demam dan nyeri, mengurangi ansietas).

·           Buat rencana perawatan untuk pasien yang menggunakan ventilator, yang meliputi:

Meyakinkan keadekuatan pemberian oksigen dengan melaporkan  ketidaknormalan gas darah arteri, menggunakan ambu bag yang dilekatkan pada sumber oksigen disisi tempat tidur , dan hiperoksigenasi sebelum melakukan pengisapan;

Meyakinkan keefektifan pola napas dengan mengkaji sinkronisasi dan kemungkinan kebutuhan sedasi;

Mempertahankan kepatenan jalan napas dengan melakukan pengisapan dan mempertahankan slang endotrakea atau pindahkan ke sisi tempat tidur;

Memantau komplikasi (misalnya, pneumotoraks, aerasi unilateral);

Memastikan ketepatan pemnempatan slang ET

·           Pengelolaan jalan napas (NIC):

Atur posisi untuk memaksimalkan potensia ventilasi;

Atur posisi untuk mengurangi dispnea;

Masukan jalan napas melalui mulut atau nasoparing, sesuai dengan kebutuhan;

Bersihkan sekret dengan menganjurkan batuk atau dengan menggunakan  pengisapan;

Dukung untuk bernapas pelan, dalam; berbalik; dan batuk;

Bantu dengan spirometer insentif, sesuai kebutuhan;

Lakukan fisioterapi dada, sesuai kebutuhan;